FORMULIR PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN (KP) ~ TAROGONG

Formulir Pelaporan Keselamatan Pasien (KP) | UPT Puskesmas Tarogong

📋 Menu Pelaporan Insiden

Pilih jenis insiden yang akan dilaporkan

📝

Formulir

📷 Lampiran Bukti Dukung (Opsional) ▼

Tambahkan hingga 8 foto sebagai bukti pendukung. Foto akan dilampirkan otomatis pada halaman terakhir PDF.

0/8 foto

ℹ️ Setelah menyimpan PDF, gunakan tombol WhatsApp untuk membuka percakapan dengan Reni Restiani, S.Kep.,Ners. (Koordinator Keselamatan Pasien) dan lampirkan file PDF tersebut secara manual pada percakapan yang terbuka.

🪪

Audit Kepatuhan Identifikasi Pasien

Observasi kepatuhan proses identifikasi pasien sebelum tindakan/intervensi, per ruangan dan per petugas.

Nomor Audit

Tanggal Pengumpulan Data *

Observer *

🏠 Ruangan & Petugas

Tambahkan ruangan & petugas yang diobservasi

🔁

Monitoring Tindak Lanjut Keselamatan Pasien

Pemantauan dan evaluasi efektivitas rencana perbaikan (tindak lanjut) atas insiden keselamatan pasien yang telah dilaporkan, sesuai derajat/grading risiko insiden.

ℹ️ Info Aplikasi

Tentang Aplikasi ▾

Nama AplikasiFormulir Pelaporan Keselamatan Pasien (KP)

Versi1.3.3 (2026)

TujuanMedia pelaporan internal Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di UPT Puskesmas Tarogong sesuai pedoman Kementerian Kesehatan RI, guna mendukung Program Keselamatan Pasien, peningkatan mutu, dan persiapan akreditasi Puskesmas.

PengembangCepi Kunnaefi Sutman, A.Md.Kep

InstansiUPT Puskesmas Tarogong, Kabupaten Garut

Koordinator Keselamatan Pasien Reni Restiani, S.Kep.,Ners. · WhatsApp: 0813-8930-7471

Tahun Pembuatan2026

Cara Penggunaan ▾

Pilih jenis insiden pada Dashboard (KPC, KNC, KTC, KTD, atau Sentinel).
Isi seluruh data pada formulir sesuai kronologi kejadian yang sebenarnya.
Perhatikan tanda peringatan berwarna merah pada kolom yang wajib diisi.
Klik Simpan sebagai PDF untuk mengunduh dokumen resmi berkop surat Puskesmas.
Klik WhatsApp Koordinator KP untuk membuka percakapan WhatsApp dengan Koordinator Keselamatan Pasien, lalu lampirkan file PDF yang sudah diunduh secara manual pada chat yang terbuka.

Referensi Regulasi ▾

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2024 tentang Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat.
Standar Akreditasi Puskesmas terbaru yang berlaku.
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien, Kementerian Kesehatan RI.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
WHO Global Patient Safety Action Plan 2021–2030.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), Kementerian Kesehatan RI.

Riwayat Versi ▾

Versi 1.3.3 · 11 Agustus 2026 Perbaikan tampilan hasil ekspor PDF pada ketiga formulir (Pelaporan Insiden, Audit Kepatuhan Identifikasi, dan Monitoring Tindak Lanjut): (1) label kolom kiri pada tabel data (mis. "Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, anak dan imunisasi" pada formulir Audit) sebelumnya tidak dibungkus dan bisa bertabrakan/tumpang tindih dengan jawaban di kolom kanan bila labelnya panjang — sekarang label ikut dibungkus otomatis mengikuti lebar kolom; (2) judul seksi seperti "Ruangan: ..." dan "Petugas: ..." pada formulir Audit yang memuat nama panjang sebelumnya bisa meluber keluar tepi halaman dan terpotong — sekarang dibungkus otomatis; (3) jarak antara tabel/kotak paragraf dan judul seksi berikutnya diperlebar agar tidak lagi menempel/berdekatan secara tidak wajar. Diperkuat pula validasi lebar teks pada blok tanda tangan (TTD) agar nama yang sangat panjang tidak meluber ke kolom tanda tangan di sebelahnya.

Versi 1.3.2 · 31 Juli 2026 Perbaikan bug: pencocokan nama pada fitur penggabungan kolom TTD Monitoring Tindak Lanjut kini mengabaikan perbedaan kecil tanda baca/spasi pada gelar (cth. "S.Kep.,Ners." vs "S.Kep., Ners"), sehingga jika nama Petugas/Tim Pemantau dan Koordinator Keselamatan Pasien merujuk pada orang yang sama, kolom TTD tetap tergabung menjadi 1 meski penulisan gelar pada kedua daftar sedikit berbeda.

Versi 1.3.1 · 31 Juli 2026 Blok tanda tangan (TTD) pada dokumen PDF Formulir Monitoring Tindak Lanjut diperbaiki: jika nama Petugas/Tim Pemantau sama dengan nama Koordinator Keselamatan Pasien, hanya ditampilkan 1 kolom TTD (Koordinator Keselamatan Pasien) agar tidak duplikat. Jika kedua nama berbeda, kedua kolom TTD tetap ditampilkan seperti semula.

Versi 1.3.0 · 31 Juli 2026 Ditambahkan menu & formulir baru "Monitoring Tindak Lanjut" untuk memantau dan mengevaluasi efektivitas rencana perbaikan atas insiden yang telah dilaporkan, termasuk derajat/grading risiko (Biru/Hijau/Kuning/Merah), metode monitoring, hasil evaluasi, dan status akhir tindak lanjut, lengkap dengan ekspor PDF dan pengiriman WhatsApp ke Koordinator Keselamatan Pasien. Ditambahkan pula logo Lambang Kabupaten Garut pada kop surat seluruh dokumen PDF (laporan insiden, audit, dan monitoring tindak lanjut) tanpa mengubah tata letak kop surat maupun pengaturan PDF lainnya yang sudah ada. Kolom "Nama Atasan Langsung" pada bagian Verifikasi dihapus dari Formulir Pelaporan Insiden (KPC/KNC/KTC/KTD/Sentinel) dan Formulir Monitoring Tindak Lanjut, termasuk pada dokumen PDF (blok tanda tangan) kedua formulir tersebut, sehingga verifikasi cukup oleh Pelapor/Pemantau dan Koordinator Keselamatan Pasien.

Versi 1.2.0 · 2026 Tampilan bagian "Lampiran Bukti Dukung" pada formulir diperbarui menjadi grid kotak foto dengan tombol "Tambah Foto" dan badge penghitung jumlah foto, agar lebih mudah digunakan terutama di perangkat seluler. Batas maksimal lampiran foto bukti dukung ditingkatkan dari 4 foto menjadi 8 foto; pada dokumen PDF, foto akan disusun dalam grid 2x2 dan otomatis berlanjut ke halaman berikutnya jika jumlah foto lebih dari 4.

Versi 1.1.0 · 2026 Judul bagian "Data Pasien" diperbarui menjadi "Data Pasien / Pengunjung / Petugas" dan ditambahkan kolom pilihan "Korban sebagai" (Pasien/Pengunjung/Petugas/Lainnya, default Pasien, opsional khusus untuk KPC). Tanda kolom wajib diisi (*) dipertegas agar lebih jelas dan konsisten di seluruh formulir. Ikon tanda tanya (❓) pada label dihapus karena berpotensi ambigu dengan tanda wajib.

Versi 1.0.0 · 2026 Rilis pertama: formulir KPC/KNC/KTC/KTD/Sentinel, ekspor PDF, dan pengiriman laporan via WhatsApp ke Koordinator Keselamatan Pasien.