Formulir Pelaporan PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi)

PPI

Sistem Pelaporan · UPT Puskesmas Tarogong

PPI

Pencegahan & Pengendalian Infeksi

Tentang Aplikasi

Informasi pengembang, tahun rilis, dan referensi resmi yang menjadi acuan seluruh formulir audit pada sistem ini.

Pengembang

Cepi Kunnaefi Sutman, A.Md.Kep

Perawat · Tim PPI UPT Puskesmas Tarogong

Tahun rilis:

Versi Aplikasi

Klik untuk melihat riwayat perbaikan.

Cakupan Aplikasi

Sistem ini menyediakan 18 formulir/menu audit, pelaporan, dan pendukung PPI yang mengacu pada kewaspadaan standar dan kewaspadaan berbasis transmisi sesuai regulasi nasional, agar seluruh komponen program PPI di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dapat termonitor dalam satu sistem:

1. Audit KKT - Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Audit Alat Pelindung Diri (APD)
3. Audit Bundle HAIs (Plebitis, CAUTI/ISK, IDO/SSI)
4. Audit Kebersihan Lingkungan
5. Audit Kepatuhan PPI
6. Audit Pengelolaan Limbah Medis
7. Audit Dekontaminasi & Sterilisasi Alat
8. Audit Kewaspadaan Isolasi
9. Audit Praktik Menyuntik Aman
10. Laporan Pajanan / Tertusuk Jarum
11. Surveilans HAIs Bulanan
12. Penggunaan Antimikroba Secara Bijak (PAB) — audit ketepatan indikasi, pemilihan obat, dosis, frekuensi, durasi, dan kepatuhan penggunaan antimikroba
13. Audit Manajemen Linen
14. Audit Pelaksanaan Dekontaminasi Ambulans
15. Permohonan ICRA Bangunan (Izin Kerja Konstruksi/Renovasi)
16. Monitoring Tindak Lanjut PPI (pemantauan RTL seluruh formulir di atas)
17. KIE PPI (Komunikasi, Informasi & Edukasi)
18. Simpan Bukti Pelaporan — tautan penyimpanan bukti/dokumen pelaporan PPI, akses dilindungi kata sandi internal

Daftar Pustaka / Referensi

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Kemenkes RI, 2017.
2. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge — Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2009.
3. World Health Organization. My 5 Moments for Hand Hygiene. Geneva: WHO Patient Safety, 2009.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Kemenkes RI, 2014.
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit. Jakarta: Kemenkes RI, 2015 (prinsip program diadaptasi untuk fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama).
7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2021 tentang Pedoman Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Kemenkes RI, 2021.
8. Kementerian Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Koordinator PMK Nomor 7 Tahun 2021 tentang Rencana Aksi Nasional Pengendalian Resistensi Antimikroba Tahun 2020–2024. Jakarta, 2021.
9. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO Press, 2015.
10. World Health Organization. WHO Access, Watch, Reserve (AWaRe) Classification of Antibiotics for Evaluation and Monitoring of Use, 2021. Geneva: WHO, 2021 (WHO/HMP/HPS/EML/2021.04).
11. World Health Organization, Action Programme on Essential Drugs and Vaccines. How to Investigate Drug Use in Health Facilities: Selected Drug Use Indicators. Geneva: WHO, 1993 (WHO/DAP/93.1) — acuan metodologi besar sampel untuk survei indikator peresepan, termasuk persentase kasus dengan antibiotik.
12. Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia. Peraturan Menteri LHK Nomor 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Jakarta, 2015.
13. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention, 2007 (updated).
14. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTI). HICPAC, 2009.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. HICPAC, 2011 (updated).
16. World Health Organization. WHO Best Practices for Injections and Related Procedures Toolkit. Geneva: WHO Press, 2010.
17. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Manajemen Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Surveilans HAIs) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI.
18. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama — siklus Plan-Do-Check-Act (PDCA) sebagai dasar pemantauan rencana tindak lanjut (RTL). Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kemenkes RI.

Sebagian nomor peraturan dan tahun terbitan dapat mengalami pembaruan; unit PPI disarankan memeriksa versi terbaru pada sumber resmi Kemenkes/JDIH sebelum digunakan sebagai rujukan akreditasi.

Pilih jenis audit yang ingin dilaporkan. Setiap formulir mengikuti indikator baku PPI (WHO & Kementerian Kesehatan RI) dan hasilnya dapat dikirim langsung sebagai lampiran resmi UPT Puskesmas Tarogong.

UPT PUSKESMAS TAROGONG

Segel Kepatuhan

–

KEPATUHAN

Belum diisi

UPT PUSKESMAS TAROGONG
SISTEM AUDIT PPI

Kirim

Nama Pelapor / Pengirim *

📷 Lampiran Bukti Dukung (Opsional)

Tambahkan hingga 8 foto sebagai bukti pendukung. Foto akan dilampirkan otomatis pada halaman terakhir PDF.

0/8 foto

✎️ Tanda Tangan (Opsional)

Bubuhkan tanda tangan menggunakan jari (layar sentuh) atau mouse (laptop/PC) pada kotak berikut. Jika dikosongkan, PDF tetap menyediakan ruang kosong untuk tanda tangan manual di atas kertas.

Tanda tangan di sini

Belum ada tanda tangan

Simpan sebagai PDF: file laporan akan langsung dibuat dan terunduh ke perangkat Anda dalam format PDF.

Kirim Via WhatsApp: file PDF laporan akan terunduh terlebih dahulu, lalu aplikasi WhatsApp akan otomatis terbuka langsung ke nomor tujuan yang sudah ditentukan — khusus Audit KKT dan Audit APD ke satu nomor tujuan, dan formulir audit lainnya ke nomor tujuan lain. Setelah WhatsApp terbuka, lampirkan file PDF yang baru saja terunduh dari folder unduhan Anda ke chat tersebut.