Sistem Pelaporan Insiden K3

UPT Puskesmas Tarogong · Kabupaten Garut

Progres pengisian formulir0%

Keselamatan & Kesehatan Kerja

Laporkan insiden K3 dengan cepat, lengkap, dan tercatat rapi.

Gunakan aplikasi ini untuk mencatat kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, atau kondisi tidak aman di lingkungan UPT Puskesmas Tarogong. Laporan dapat langsung diunduh sebagai PDF resmi atau dikirim ke Koordinator K3 via WhatsApp.

Form Laporan Insiden K3

Catat kejadian, kecelakaan kerja (KAK), atau penyakit akibat kerja (PAK) secara lengkap.

Isi formulir →

Monitoring Tindak Lanjut K3

Pantau status, hasil, dan verifikasi tindak lanjut dari insiden K3 yang telah dilaporkan.

Isi monitoring →

Info Aplikasi

Versi aplikasi, instansi, koordinator K3, dan kontak pengembang.

Lihat info →

* Tandai wajib diisi

Identitas Laporan

Nomor Laporan (otomatis)

Tanggal Laporan *

Tanggal Kejadian *

Jam Kejadian *

Lokasi Kejadian *

Satuan Kerja *

Nama Penerima Laporan *

Identitas Korban

Nama Korban *

Nama Karyawan yang Mengetahui/Melihat (opsional)

Uraian Kejadian

Kronologi Kejadian *

Cidera / Penyakit Akibat Kerja

Cidera *

Ada Tidak Ada

Penyakit Akibat Kerja *

Ada Tidak Ada

Jenis Cedera (boleh pilih lebih dari satu)

Luka Keseleo Ketegangan Otot Keracunan Luka Bakar Patah Tulang Tercabik Lain-lain

Bagian Badan yang Cedera (boleh pilih lebih dari satu)

Mata Kepala Leher Bahu Lengan Siku Pergelangan Tangan Tangan Jari Tangan Punggung Pinggul Lutut Kaki Pergelangan Kaki Jari Kaki Tungkai Sistem Organ (perut, usus, paru, jantung, saraf, dll) Lain-lain

Penyakit yang Timbul

Tindakan yang Diambil

Terhadap Korban *

Terhadap Sumber Bahaya *

Analisis Penyebab (boleh pilih lebih dari satu)

Unsafe Action Unsafe Condition Faktor Manusia Faktor Lingkungan Faktor Peralatan Faktor Prosedur Faktor Organisasi Faktor Komunikasi Faktor Manajemen

Foto Bukti Kejadian (opsional, maksimal 4 foto — akan dicetak di halaman terakhir PDF)

0 / 4 foto ditambahkan

Verifikasi

Nama Pelapor *

Koordinator K3 (Verifikator) *

Laporan akan diverifikasi oleh Koordinator K3 yang dipilih di atas setelah diterima.

* Tandai wajib diisi

Referensi Laporan Insiden

Nomor Monitoring (otomatis)

Tanggal Monitoring *

Nomor Laporan Insiden yang Dipantau *

Tanggal Kejadian Insiden (opsional)

Lokasi Kejadian (opsional)

Ringkasan Insiden (opsional)

Status Tindak Lanjut

Status Pelaksanaan *

Belum Dilaksanakan Dalam Proses Selesai Dilaksanakan

Uraian Tindak Lanjut yang Sudah Dilakukan *

Kendala / Hambatan (opsional)

Rencana Tindak Lanjut Selanjutnya (opsional)

Target Waktu Penyelesaian (opsional)

Efektivitas Tindak Lanjut (diisi bila status Selesai Dilaksanakan)

Hasil Evaluasi (opsional)

Efektif, Risiko Terkendali Belum Efektif Perlu Tindak Lanjut Lanjutan

Foto Bukti Tindak Lanjut (opsional, maksimal 4 foto — akan dicetak di halaman terakhir PDF)

0 / 4 foto ditambahkan

Verifikasi

Petugas yang Memonitoring *

Koordinator K3 (Verifikator) *

Catatan Verifikator (opsional)

Laporan monitoring akan diverifikasi oleh Koordinator K3 yang dipilih di atas setelah diterima.

Nama AplikasiSistem Pelaporan Insiden K3

Versi1.6.1

InstansiUPT Puskesmas Tarogong, Kabupaten Garut

AlamatJl. Suherman No. 3, Tarogong Kidul, Kabupaten Garut, Jawa Barat

Koordinator K3 UtamaRosma Azizah, A.Md.Kep

WhatsApp Koordinator+62 898-6779-552

PengembangCepi Kunnaefi Sutman, A.Md.Kep

Tahun2026

Aplikasi ini disusun mengacu pada UU No. 17/2023 tentang Kesehatan, Permenkes No. 19/2024 tentang Penyelenggaraan Puskesmas, standar akreditasi Puskesmas, serta pedoman K3 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Seluruh data formulir diproses langsung di peramban (browser) Anda. Tidak ada data yang dikirim atau disimpan ke server manapun.

v1.6.1 11 Agustus 2026

Perbaikan tampilan hasil ekspor PDF: pada blok tanda tangan (Pelapor/Petugas dan Koordinator K3), nama yang panjang sebelumnya bisa meluber dan bertabrakan/tumpang tindih dengan nama di kolom sebelahnya sehingga tidak terbaca. Nama pada blok tanda tangan kini dibungkus otomatis mengikuti lebar kolom masing-masing pada Form Laporan Insiden K3 maupun Form Monitoring Tindak Lanjut K3.

v1.6.0 31 Juli 2026

Menghapus kolom "Tanda Tangan Digital Petugas" pada Form Monitoring Tindak Lanjut. Nama pada tanda tangan cetak kini mengambil otomatis dari kolom Petugas yang Memonitoring, sehingga pengisian formulir lebih ringkas.

v1.5.0 31 Juli 2026

Menghapus kolom "Tanda Tangan Digital Pelapor" pada Form Laporan Insiden K3. Nama pada tanda tangan cetak kini mengambil otomatis dari kolom Nama Pelapor, sehingga pengisian formulir lebih ringkas.

v1.4.0 31 Juli 2026

Perbaikan lanjutan untuk karakter aneh yang masih tampil di Blogger: seluruh karakter non-ASCII yang tersisa (tanda pisah panjang, panah, hak cipta, titik tengah) diganti dengan entitas HTML standar (mis. —, →, ©). Kini seluruh berkas 100% ASCII sehingga tampilan tidak lagi bergantung pada pengkodean karakter Blogger dan dijamin tampil benar di semua peramban.

v1.3.0 31 Juli 2026

Perbaikan bug karakter/simbol aneh (mojibake) yang muncul saat halaman dipasang di Blogger. Seluruh ikon emoji pada tampilan (peringatan, perisai, formulir, kamera, kunci, dsb.) diganti dengan ikon SVG bawaan aplikasi agar tampil jelas dan konsisten di semua perangkat/peramban tanpa bergantung pada dukungan emoji dari sistem.

v1.2.0 31 Juli 2026

Perubahan nama menu "Monitoring Tindak Lanjut" menjadi "Monitoring Tindak Lanjut K3" agar konsisten dengan penamaan modul K3 lainnya, serta penyesuaian nama berkas unduhan aplikasi mengikuti nomor versi terbaru.

v1.1.0 31 Juli 2026

Penambahan menu Monitoring Tindak Lanjut untuk memantau status, hasil, kendala, rencana, dan verifikasi tindak lanjut dari insiden K3 yang telah dilaporkan, lengkap dengan unggah foto bukti, ekspor PDF, dan pengiriman via WhatsApp.

v1.0.0 -

Rilis awal Sistem Pelaporan Insiden K3: formulir laporan insiden lengkap, ekspor PDF dengan kop resmi, pengiriman via WhatsApp, dan halaman info aplikasi.